Menu
А.Ирецкий, Л.Огинец
Посттравматическое стрессовое расстройство
Авторы статьи исследуют медицинскую и социальную проблему стойкой психической патологии, порожденной пребыванием людей в зоне военных действий и катастроф.
Численность людей на планете Земля неуклонно растет, растут и масштабы вооруженных конфликтов. В ХХ веке возросшая технологическая и экономическая мощь государств позволила комплектовать массовые армии по призыву и «ставить под ружьё» на длительный срок гораздо больший процент мужского населения, чем в XIX веке. Жертвами вооруженной борьбы все чаще становились не только солдаты регулярной армии, но и гражданское население. В ХХ веке общее число погибших во время мировых войн превысило миллионы… Но совокупное число жертв в крупных и мелких войнах еще в несколько раз больше за счет раненых и больных. Знаменитый русский хирург Н.И.Пирогов (1867) определял войну как «травматическую эпидемию».
Многие «локальные» военные конфликты конца ХХ и начала ХХI века остаются (в процентном отношении к численности населения) не менее кровавыми, чем прошедшие мировые войны.
До начала ХХ века перед военной медициной и «медициной катастроф» в первую очередь стояли задачи создания средств для массового лечения боевых физических травм, а также средств для предупреждения эпидемий в зоне боевых действий (до середины XIX века во время боевых кампаний потери от болезней по численности обычно превышали число погибших от действия оружия).
ХХ век обогатил арсенал применяемых средств поражения (напалм, кассетные боеприпасы, ядерное, химическое и бактериологическое оружие), что привело к появлению новых видов повреждений. Во время боевых действий резко возросли масштабы применения оружия и число одномоментно пораженных среди военных и гражданских лиц. А современные техногенные катастрофы по масштабу разрушений и численности жертв уже вполне сопоставимы с природными и геологическими катастрофами прошлого. Поэтому расстройства, возникающие хотя бы у небольшой части участников боевых действий и катастроф, в абсолютных величинах могут составлять тысячи и десятки тысяч. В конце концов была осознана социальная значимость «нефизических» болезненных последствий участия в боевых действиях, в частности — медицинская и социальная проблема стойкой психической патологии, порожденной пребыванием в зоне военных действий и катастроф.
Для обозначения типичных психических расстройств, сформированных в результате пребывания в боевой обстановке или в ситуации, сопровождавшейся гибелью товарищей и близких, или угрозой жизни самого больного, в литературе исторически закрепилось название «Посттравматическое стрессовое расстройство» (в дальнейшем — ПТСР). В официальных документах условно приняты следующие диагностические критерии для этого расстройства:
Позднее носители комплекса социально-психологических проявлений ПТСР часто нарушают общепринятые социальные нормы гуманности и воинскую дисциплину, объединяются в криминальные или политические группы с террористической идеологией. Именно это создает серьезную угрозу не только для ближнего круга пораженных с ПТСР, но и для общества в целом. В беллетристике (Гертруда Стайн, 1926) и в художественно-публицистической литературе ХХ века для обозначения этого явления, ставшего заметным после I мировой войны, закрепился термин «потерянное поколение».
Нам представляется достаточно обоснованным мнение, что революционное движение в России и нацистское движение в Германии начала ХХ века получило массовую поддержку в первую очередь среди солдат и ветеранов с проявлениями ПТСР, и именно эти группы послужили «запалом» для взрывов тотального насилия. В настоящее время на территории России участие большого числа молодых людей в «локальных военных действиях» и в расширяющейся зоне многолетней «контр-террористической операции» неуклонно увеличивает численность и социально-политическое значение группы ПТСР.
Случаи лейтенанта Келли (уничтожившего население деревни Сонгми во Вьетнаме, первоначально осужденного американским судом, а затем получившего помилование), террориста ультраправых убеждений Тимоти Маквея (казненного за осуществление взрыва в Оклахома-Сити) и полковника Буданова, как нам представляется, демонстрируют угрозы, проистекающие из нерешенности проблем ПТСР.
Не все политики отчетливо сознают, что у значительной части этих людей ослаблен страх перед собственной смертью. Террористки-камикадзе, как представляется, не только «продукт манипуляций» или «результат программирования» со стороны организаторов террора. На самоубийственные террористические акты легче могут решиться женщины, у которых сформирован синдром ПТСР (те, у кого погибли близкие, и те , кто сами стали жертвами насилия). Трагедия города Беслан на протяжении нескольких дней сформировала многочисленную и компактную группу пораженных ПТСР.
Поэтизация «окопного братства» и «криминальной малины», свободная от чувства вины и сознания трагичности, есть не только «эстетическое отражение проблемы», но и средство манипуляции обществом, средство подготовки общества к применению и доминированию насильственных «способов управления».
В США социальная проблема ПТСР была осознана политиками с опозданием — в ходе второй мировой войны. После корейской и вьетнамской войн за счет государственного бюджета созданы программы и организовано более двухсот узкоспециализированных центров психологической и социальной реабилитации ветеранов войн и вооруженных конфликтов. Отметим, что к работе в этих центрах привлекаются не только психологи и медики, но и сами ветераны, прошедшие успешное лечение. Реалистично оценить эффективность затрат на совокупность медицинских и психологических «технологий», применяемых в США для лечения ПТСР, не составляет большого труда. За четверть века после окончания вьетнамской войны самая богатая в мире страна потеряла от самоубийств и насильственной смерти примерно столько же ветеранов вьетнамской войны, сколько за все годы военных действий в Индокитае.
Причиной таких результатов можно считать доминирование попыток лечить осложнения (в основном — социально-психологического и личностного уровне), оставляя без адекватных лечебных воздействий более элементарные психофизиологические процессы, участвующие в формировании и сохранении расстройств, объединяемых под названием ПТСР. Почему же сами психотерапевты, как сверх узкие специалисты, не часто понимают это?
Дело в том, что до последнего времени под названием «медицина» в современной «техногенной» культуре скрываются три разнокачественных явления. Во-первых, это «лечебное ремесло»: совокупность каких-то готовых рецептов и правил, которые в части случаев приводят к успеху. Это еще называют «фельдшерской медициной». Важно, что «фельдшер-ремесленник» очень редко может рационально объяснить себе причины успехов и неудач.
Во-вторых, это «медицинская мифология», или иллюзорные обоснования для «лечебного ремесла».
И только в третьих — это собственно «медицинская наука» или «медицина научная».
Довольно часто границы между этими тремя составляющими (ремеслом, мифологией и наукой) не вполне ясны самим медикам, и только какие-то открытия и изобретения обнаруживают и делают очевидным для большинства мифологический характер части глубокомысленных теоретических построений, до того принимавшихся за «науку».
В чем состоит кардинальное различие между «мифологией» и «научной теорией» в медицине?
В медицине большинство мифологических объяснений, самых «наукообразных», сводится к «объяснению неизвестного через непонятное». И теперь довольно часто встречаются объемистые описания большого числа эмпирических фактов с последующим их «научным объяснением», но всегда с привлечением какой-то универсальной метафоры, с равным успехом способной «объяснять всё».
История медицинской науки показывает, что значительные и надежные успехи в диагностике и раннем лечении возможны только там, где выявлены и осознаны «ключевые» процессы, участвующие в формировании и сохранении патологических явлений («патогенез» на языке медиков). Только в этих случаях удается рационально (а не ссылками на какой то реальный или мифический опыт) описать сферу эффективной применимости конкретных лечебных приемов, предвидеть и предупреждать возможные осложнения в ходе лечения. А отсутствие содержательных моделей патогенеза ограничивает возможности ранней диагностики и оставляет только одну возможность — симптоматическое, узко-специализированное, в фельдшерском стиле, лечение отдельных проявлений болезни.
Последние 50-80 лет для маскировки «медицинских мифов» под «науку» успешно применялись и высокотехнологичная аппаратура, и техника модельного эксперимента на животных, и статистика. К примеру, с 30-х до конца 60-х годов ХХ века в нашей стране все расстройства в функционировании внутренних органов, возникавшие по психологическим причинам, имели официально признанное объяснение в «теории кортико-висцеральной патологии» академика К.М. Быкова и профессора А.А. Курцина. Универсальными сущностями, которые «объясняли» все вариации в течении этих патологических процессов, известны под названием «баланс процессов возбуждения и торможения» (говорили о «балансе процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга», о «балансе процессов между корой и подкорковыми образованиями мозга»). В экспериментах на животных нарушения этих самых «балансов» вроде бы удавалось косвенно измерить, и даже отыскать средства фармакологического управления ими… Но для врачебной практики эти теории дали удивительно мало. В истории советской медицины был короткий период (с 1948 по 1952 год), когда врачам в директивном порядке надлежало применять в лечебной практике «павловскую теорию» К.М. Быкова и А.А. Курцина и рекомендации, из нее вытекающие. Гражданские врачи довольно успешно ее оставили без использования. Хуже было военным медикам: было время, когда военным хирургам даже при острых хирургических заболеваниях, например при аппендиците, было приказано начинать лечение с попыток привести в норму «баланс процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга», и только при неудаче — приступать к операции. Заметное увеличение частоты осложнений и смертей заставило оставить такую «научно обоснованную» практику.
Специфика военной медицины не только в том, что врачи «носят погоны» и «обучены без возражений выполнять приказы». Военных медиков, больше чем медиков гражданских, учат ускоренной диагностике и быстрому оказанию помощи. Медику, действующему на поле боя при массовом поступлении пораженных, часто даже вредно задумываться над механизмами развития поражений и осложнений, следует без промедления выполнять выученный набор эффективных приемов. Поэтому часть дипломированных врачей в военной форме рассуждают и действуют именно как умелые ремесленники-фельдшера по сокращенным схемам: если есть определенные симптомы — надлежит выполнить такой-то традиционный набор действий, ввести такие-то традиционные лекарства. Собственно, слово «фельдшер» и переводится как «полевой лекарь».
В психотерапии позднее, чем в других разделах медицины, появились элементы медицинской науки, а доля «фельдшерского ремесла» и «медицинской мифологии» остается гораздо больше, чем, скажем, в гигиене или травматологии. В итоге получилось, что в психотерапии, связанной с военными, фельдшерский ремесленный стиль имеет намного более прочные позиции. Это относится не только к отечественной военной медицине, такое же положение обнаруживается в других странах. В настоящее время в нашей стране делаются попытки заимствовать и прямо использовать опыт США в диагностике, профилактике, лечении и психологической реабилитации лиц с ПТСР. Мы считаем этот путь ущербным.
В ходе обследования больных ПТСР, проведенного в психиатрической клинике Военно-медицинской Академии студенткой, готовившей дипломную работу, обнаружилось, что почти все пациенты имеют черты так называемой «гипертимной акцентуации характера». Для людей этого типа характерны повышенный фон настроения, высокая подвижность, способность легко устанавливать контакты с новыми людьми, быть «душой общества», вовлекать окружающих в развлечения. Студентка, выполнявшая обследование, пришла к утверждению, что именно гипертимная акцентуация характера и есть условие, облегчающее развитие ПТСР. Отсюда следовал бы закономерный вывод, что людей с такими чертами нельзя использовать в боевых действиях… Нам эти выводы показались сомнительными, так как не удавалось установить процессуальную связь между особенностями характера и механизмами формирования и сохранения расстройств ПТСР.
Следовало искать иное объяснение. И мы пришли к предположению, что в психиатрической клинике Военно-медицинской академии в группе больных с диагнозом ПТСР большинство составляли лица с чертами гипертимной акцентуации характера всего лишь из-за низкого качества диагностики ПТСР. Военными медиками выявлены специфичные психические расстройства только у тех участников боевых действий, у кого очень резко и наглядно изменилось поведение: до болезни человек был легким, веселым и кампанейским, но превратился в агрессивного, конфликтного и мрачного. А все остальные пациенты оказались без психологической помощи!
Хирург Н.И. Пирогов в середине XIX века в «Воспоминаниях о крымской войне» описал реальную конфликтную проблему, стоящую перед военными медиками. Довольно часто в неотложной медицинской помощи нуждаются совсем не те, кто ее настойчиво требует, а как раз пациенты «молчаливые»… У людей сдержанных и дисциплинированных проявления ПТСР — при той же выраженности психофизиологических расстройств — обнаружить их намного труднее. В результате они остаются без какой бы то ни было эффективной психологической помощи, даже если нуждаются в ней больше, чем другие. Хорошо ли это? Насколько соответствует врачебной этике и интересам общества?
Несколько лет назад нам довелось клинически обследовать и оказывать помощь группе офицеров, прибывших из командировки в «горячую точку». При знакомстве обнаружилось, что из группы в 10 человек курил только один, все — не трезвенники, но пьют явно меньше и реже, чем средний житель Санкт-Петербурга того же пола и возраста. У всех этих офицеров — звание мастера спорта или минимум первый разряд. Все очень сдержанные и дисциплинированные, с поразительным чувством долга. В общем, это настоящие военные профессионалы, каких показывают в американских фильмах-боевиках. Но при подробном клиническом обследовании у всех был выявлен «стандартный» комплект умеренных телесных и психических расстройств, появившихся после двухмесячной командировки:
Иначе говоря, у обследованных офицеров выявлены:
Отсутствовали агрессия, отчуждение от близких, злоупотребление алкоголем.
Как объяснить эти факты? Имеется практически только один диагностический признак ПТСР из списка, приведенного в официальной классификации МКБ, и в наличии стереотипные телесные расстройства, которые не включены в число признаков ПТСР.
Мы пришли к такому объяснению: перед нами пациенты с легкой начальной формой ПТСР, до развития таких осложнений, как социально-психологическая дезадаптация, отчуждение с близкими и расстройства поведения. А телесные расстройства тоже входят в число проявлений этого заболевания, но военные психиатры их плохо знают, «числят по другому ведомству» и поэтому на них обращают мало внимания.
Эти итоги обследования группы офицеров напомнили результаты гигиенического обследования стоматологов, проведенного в середине восьмидесятых годов ХХ века совместно с доцентом О.М. Рукавцовой. При сплошном обследовании врачей-стоматологов, работающих в поликлиниках, мы обнаружили у них довольно высокую частоту профессионального заболевания доминирующей руки, проявляющегося расстройствами чувствительности («онемение», «мурашки»), а позднее болями в кисти и предплечьи. Неожиданным оказался факт, что это заболевание гораздо чаще и намного быстрее прогрессирует у детских стоматологов. В чем дело?
Формально у «взрослых» и у «детских» зубных врачей условия работы и профессиональная нагрузка были одинаковыми. Позднее мы осознали, что в те годы удерживались в детских стоматологических поликлиниках по преимуществу люди сдержанные, терпеливые и «самоотверженные». Профессор Ю.Л. Нуллер в семидесятые годы предлагал выделять особую психологическую группу людей, которые склонны скрывать и преодолевать собственные слабости и недомогания. У людей с такими чертами характера психические заболевания протекают атипично. В частности, депрессия у таких «самоотверженных» людей манифестирует (точнее — становится доступной диагностике) теми симптомами, которые у «типичных пациентов» появляются поздно и только при большой выраженности расстройств настроения. Можно думать, что «самоотверженность» позволяет пациентам длительное время игнорировать и скрывать от окружающих телесные (как у стоматологов в детских поликлиниках) и элементарные психические расстройства, и только большая их выраженность делает их доступной диагностике. А сравнение скоростей развития профессиональных заболеваний работающей руки у детских и взрослых стоматологов дает основания говорить, что «самоотверженность» способствует и реальному прогрессированию телесных болезней. Остается установить элементарный физиологический процесс, который подавлен у «самоотверженных», и это поражение может оказаться «ключевым элементом» патогенеза телесных расстройств и у детских стоматологов, и у обследованных офицеров.
Проблема относится к классу «полидисциплинарных». Словами Н. Винера, «задача не в том, чтобы собрать много разных специалистов в одной комнате, надо их собрать в одной голове». Полностью такая проблема одним человеком неразрешима, поэтому требуется формирование коллектива, все члены которого доказали свою способность выходить за узкие рамки своих профессиональных областей, овладели понятийным аппаратом смежных специальностей и придерживаются общих абстрактных взглядов на механизмы формирования психогенных расстройств. Считаем, что в теоретической разработке проблемы недостаточное внимание уделялось патогенезу расстройств на психобиологическом уровне. В частности — типичным расстройствам сна и сопряженным с ними телесными расстройствам.
Длительное время «сон» представлялся качественно однородным состоянием, его описывали как состояние с «разлитым торможением в коре головного мозга». Но в середине ХХ века (1953 г.) американский студент Юджин Азерински по заданию своего профессора проводил наблюдения за своим ребенком младенческого возраста, и обнаружил что под общим названием «сон» скрываются два кардинально различающихся состояния (уважаемый профессор до того много лет изучал физиологию сна, опубликовал четырехтомное фундаментальное сочинение о его природе, но этого своевременно не заметил).
В ходе подробных физиологических исследований обычного сна выявлены два полярных состояния, их назвали «фазами». Эти «фазы» несколько раз на протяжении сна сменяют друг друга. Обычный сон начинается с фазы так называемого «медленного сна» (при записи биотоков мозга появляются «медленные» волны — в коре головного мозга развивается процесс торможения, как при медикаментозном наркозе). Одновременно нарастает расслабление скелетной мускулатуры.
Другая фаза сна наступает при достижении полного расслабления скелетной мускулатуры: появляются быстрые движения глазных яблок, а электроэнцефалограмма становится неотличимой от записи биотоков мозга в состоянии бодрствования! Если человека разбудить в фазу «быстрого сна», то он рассказывает о сновидениях, если в фазу «медленного сна», то здоровый человек сновидений не помнит.
Теперь следовало бы уяснить, в чем различается физиологическое назначение каждой из фаз сна. Считается, что физиологическая функция «медленного сна» — восстановление телесного оптимума, ликвидация многообразных отклонений от здоровья, которые накоплены во время бодрствования.
Тогда биологическая функция REM-фазы сна — «моделирование возможных вариантов будущего», а также планирование возможных вариантов собственных действий. Экспериментально установлено, что в обычной жизни сновидения остаются в памяти субъекта, если пробуждение наступило в фазу «быстрого сна», и такая возможность может быть реализована при двух условиях:
Отсюда следует, что повторяющиеся «эмоционально заряженные» сновидения со стереотипной фабулой свидетельствуют о наличии у больного нерешенных (а иногда и нерешимых) поведенческих проблем.
Какое отношение имеет все сказанное о фазовой организации естественного сна к обследованным офицерам с начальными проявлениями ПТСР? Как можно объяснить у них наличие расстройств сна и затяжной телесной патологии? Какие могут быть варианты дальнейшего течения патологии?
Повторяющиеся тревожные сновидения со стереотипным воспроизведением боевых эпизодов свидетельствует о напряженном поиске таких действий, какие могли бы надежно избавить офицера и его товарищей от прямой угрозы смерти. Но отыскание такой линии поведения весьма затруднительно в условиях проводимой «контртеррористической операции». Пробуждения из-за сильного эмоционального напряжения во время сновидений мешают достроить такую линию поведения, и психофизиологические задачи «быстрого сна» остаются нерешенными. Если это продолжается длительное время, появятся и будут нарастать эмоциональные расстройства в состоянии бодрствования. Поздними осложнениями такого состояния будут личностные и социально-психологические трудности, нарастание отчуждения с родственниками и друзьями.
Но в начальном периоде ПТСР предполагается функциональная неполноценность не только фазы «быстрого сна», заполненного сновидениями. Неполноценной часто оказывается фаза «медленного сна»: высокая биологическая значимость поведенческих проблем провоцирует преждевременные переходы от «медленного сна» к «сну быстрому», до достижения телесного благополучия. По этой причине организм и его системы физиологической регуляции перестают реагировать на телесные расстройства малой выраженности. Организм как бы «откладывает до более спокойных времён» борьбу с телесными расстройствами, это приводит к накоплению разнообразных комбинированных расстройств со склонностью к затяжному и «стёртому» течению (у обследованных нами офицеров — к развитию «холодового ангионеврита» на конечностях и затяжного бронхита). А в фазу «быстрого сна» субъект вынужден моделировать свое поведение уже с учетом соматического неблагополучия, что усугубляет негативную эмоциональную «заряженность» сновидений и провоцирует еще более ранние пробуждения.
Итак, следует искать отдельные средства для «протезирования» физиологических процессов, происходящих в фазы и «медленного», и «быстрого сна». Какими средствами располагает современная медицинская наука для исправления положения? Это — тема другой статьи. Но на одном из центральных ТВ каналов — сразу после трагедии в Беслане — некий «психолог» предложил давать пострадавшим детям фотографии террористов, с тем чтобы они, втыкая булавки в изображения, избавлялись от страха и ощущения беспомощности.
Это конкретное предложение представляется нам уже не симптомом недостаточной профессиональной компетентности, а проявлением неисправимого «профессионального уродства». Как у психолога не возникло даже мысли о том, что его совет способен утяжелять течение ПТСР, дополнительно репродуцируя содержание «интрузии»? Можно предполагать, что всю свою профессиональную жизнь этот «мастер» работал исключительно с пациентами, страдавшими истерией (таким больным почти с равным успехом помогают гипноз, голотопное дыхание, психоанализ и «коррекция энергоинформационного поля», а также ритуалы с втыканием булавок в изображения обидчиков).
Литература: